今年４月にはツルマじんクリニックが７周年を迎えます。
あっという間の７年間でした。
開院した日、緊張で震えながら治療をしたことを思い出します。
この７年間で少しは大和市の腎不全医療に貢献できたと思っております。
しかし、まだやらなくてはならないことがたくさんあります。
ここで終わりという事ではなく、ひとつの節目として７周年を考えております。
大和市、県央地域の腎臓病医療を質の高いものしていくために
努力を続けていきたいと思います。
この７年間、御協力頂きました製薬品メーカー・卸関係の方々に御礼申し上げます。
また、支えてくださった患者さん・スタッフみんなにも感謝いたします。
医療法人財団翡翠会として、
我々が存在する意義を常に考え、
より高い目標を掲げ、
仕事（よりよい腎不全医療）をしていきたいと思います。

「クリニカルサービス」という単語を検索にかけると
主に病院内における栄養関係のサービスが検索されてきます。
私たち翡翠会では「クリニカルサービス」という単語を
新たな職種の単語として考えています。
これまでクリニックや病院では
「ヘルパーさん」「事務」「受付」等などと
医療関係の免許を持たない人々を呼んでいました。
翡翠会ではこれらの人たちを一まとめにして
「クリニカルサービス」と呼ぶことにしました。

定義としては
クリニック内外で必要とされる事務・配膳・ベットメーキング・
患者さんの送迎・清掃　などなどの業務です。
ホテルのスタッフにも
フロント・ベルキャプテン・ルームサービスなどが
あると思いますが、
「クリニカルサービス」は院内で様々なサービスを
提供するスタッフの名称としました。
「クリニカルサービス」として誇りを持ち、仕事をして欲しいと思います。

透析医療を極めて行く上で
内シャント（血管）の穿刺（針を血管に刺す手技）があります。
点滴の針を刺す作業とほぼ変わりありませんが、
それよりはやや難しい手技です。
毎日、毎日ある作業ですが、だからこそ結構奥が深い作業です。
週に約３００回以上の穿刺をしますが、
なかなか失敗（ミス）なしでできる事が難しい作業（手技）です。
週に１～３回の失敗（ミス）が出てしまいます。
１％以下の確立なので許される範囲ではあるとは思いますが、
自分として常に０％を目指しています。（投手でいう完全試合です。）
いかに無心の境地で心穏やかに穿刺を出来るかと思います。
患者さんとの「あうん」の呼吸とタイミング、
そして速やかな穿刺手技が出来たときに
針を刺されてもそれほど痛くない状況を創り出すことができます。
私は密かに「穿刺道」と思っています。
武道などに通ずる「無の境地」です。
毎日が修行です。

週３回の透析をすることは大変な事です。
週に３回通院するわけですから、
透析をする施設は第二の家でなければいけないと考えています。
いかに快適に、落ち着いて治療を受けれるか、
いかに３時間から４時間の時間を苦痛なく過ごせる様にするか、
私たちはいつもいろいろと考えています。
例えば、他科受診の場合です。
当院ではクリニックモールやメディカルエリアの中にありますので、
他科受診が効率よく受ける事ができます。
透析をする日に出来る限りの他科受診を済ませるように
マネージメント〈手配）をしております。
それにより透析をしない日は自分のためにゆっくりと時間を使えるようになります。
「透析をするための人生」ではなく、
「良い人生を送るための透析」をサポートしたいと思っております。
翡翠会で治療を受ける患者さん皆様に
「より良い人生」を送って頂きたいと思います。

れんこんは不思議な食材です。
何度か試したのですが、
みじんきりにするとなんとなくひき肉っぽくなります。
ということで「マーボ春雨」をひき肉なしで作りました。
春雨はおなじみの韓国春雨を使います。
みじんきりしたレンコンをごま油と調味料（テンメンジャン・トウバンジャン）で
しっかりと炒めて、あとはマーボ春雨と同じ作り方です。
油でしっかりと炒めたナスを加えても美味しいですね。
あとは中華スープで煮込むだけです。
最後に春雨を加えて出来上がり。
今度の調理実習にはレンコンを使おうかな？

3ヶ月に一度は腎臓病食事指導が調理実習になります。
先日、腎臓病調理実習を行いました。
今回のテーマは「インドカレー」
スパイスを使って惰性になりやすい食事メニューに
新しいレシピを加えようというコンセプトでした。
調理実習の数日前にインド料理屋さんで
調理実習のメニュー構成の会議をしました。
ちょうどお店が空いていたので、インド人シェフの
講義も受ける事ができました。
辛いものが大丈夫という方にはお勧めかもしれません。
しかし、高齢の患者さんにも食べられるように
味付けをマイルドにした料理を選びました。
今回は「野菜カレー」｢ほうれん草カレー」「サモサ（揚げギョーザ）」
としました。
患者さんからの評判はこれから外来でお聞きしてみますが、
すでにお一人の患者さんからは好評を頂きました。
詳しいレシピはそのうち、、、、、

高齢の患者さんが透析導入するとき
患者さんはもちろんご家族にも丁寧にお話をするのですが、
なかなかご理解していただくことが難しいものです。
高齢の患者さんの場合、
尿毒症の症状が出現してしまうと、その回復に時間がかかります。
そのため出来る限り尿毒症の症状が出る前に
透析導入の準備をするべきなのです。
理想を言うならば、尿毒症の症状も出る前に入院をせずに
外来で透析導入をすることがベストになります。
しかし、症状が出ていないともちろん自覚症状もありませんから、
患者さん御本人の理解が得られず難しいケースがあります。
確かにまだつらくもないのに透析を始めることには
抵抗があるかもしれません。
でも８０歳以上の患者さんが透析導入するとき
少しの遅れが命取りになります。
入院が長くなると足腰が立たなくなったり、
ボケてしまったり、いろいろとマイナスの面が多すぎるのです。

私たち翡翠会の目標とする透析医療はとてもシンプルです。
4時間という時間を出来れば楽しんでもらう透析です。
4時間というと東京-大阪間にかかる時間と同じだと思います。
でも「なんでこんなに遠いのか、、、」と思う日もあれば、
「え、もう着いたの？」と思う日もあると思います。
「え、もう終わりなの？」という透析医療を目指しています。
透析液の清浄化やより良い膜を使うことなどの
高品質の透析治療は当たり前のことです。
私たちはその先を目指しています。

経口吸着炭、これも慢性腎不全患者さんに必要な薬のひとつです。
簡単に言うと「薬のキムコ」
吸着炭です。
炭を食べているようにジャリジャリとしますので、
水と一緒に一気に飲み干していただきます。
作用機序は消化管で生じた尿毒素を吸着するというものです。
これを飲むとものすごく改善するという薬ではありません。
でも少しでも良い作用を組み合わせることが腎不全保存期にとっては重要なのです。
食事療法・血圧の管理・吸着炭、、、、
小さな作用の積み重ねが慢性腎不全の進行を食い止めます。

最近は糖尿病が原因で腎不全になる方がとても多いです。
糖尿病だけが原因で腎不全になる患者さん
糖尿病と高血圧が原因で腎不全になる患者さん
大きく分けると２つに分類できます。
どちらにも共通して言えることは
糖尿病が原因である場合、これまでに１０年以上糖尿病の管理が
うまくいっていないケースが多いです。
簡単にいえば
まずは糖尿病を初期のうちにしっかりと管理しなくてはいけません。
そして少しでも蛋白尿が出たり、腎機能が低下するようなことがあれば
１日でも早く、腎臓を専門とする施設へ一度は行くべきです。
糖尿病は初期のうちに使用すれば腎臓や心臓を保護してくれる薬があります。
その薬を使いながらしっかりと血糖管理をして下さい。
それが出来ればそう簡単には腎不全にはなりません。
しかしながら１０年前はこのような良い薬はありませんでした。

韓国春雨に出会ったのは数年前に群馬県に２年間出張をしたときのことでした。
同じマンションに住んでいる韓国系のご家庭と仲良くさせていただきました。
今も本当にお世話になっています。
夫婦の先輩であり、兄であり姉のような方です。
そんな家庭に週末になるとお邪魔させて頂きました。
チャプチェを知ったのはそのご家庭からでした。
「ムチムチして美味しい、そしてコシがあり、ごま油もたっぷり効いている、、、
春雨はでんぷんだから蛋白質はゼロ、、、
ごま油でカロリーアップも出来るし、、、、
あとは野菜と肉類は調節すれば蛋白質は抑えられるし、、、、
肉はほかの家族に食べてもらえば、肉のうまみは春雨がすってくれるし、、、
これは　いける！完全なる保存期腎不全食だ！」
と思ったものでした。
そんなわけで現在食事指導をするときには韓国春雨を紹介しています。
また、当院でまとめて購入しているのでご希望の方にはお分けしたりしています。
最近では患者さんの家族の希望でというケースも増えてきました。
美味しく食べて治療効果があれば最高ですね。

腎不全食事療法を進める上で重要な因子がもうひとつあります。
それは糖質であるでんぷんです。
でんぷんは蛋白質がほぼゼロのためいくら食べても問題ありません。
（糖尿病性腎症の患者さんについてはいくら食べてもというわけにはいきませんが、、、）
そこで昔からでんぷんを利用した特殊食品を食事療法に使っていました。
最近は味も向上してきています。
また同じ麺類でも低蛋白質につくったものやいろいろとあります。

これらをうまく使うと主食分の蛋白質を減らすことが出来ます。
そして減らしたぶんの蛋白質をおかずのほうへまわすことが出来ます。

初期の慢性腎不全の患者さんは主食を特殊食品に変えるだけで
目標とする数値を達成できることもあります。
　

保存期腎不全患者さんの外来は精神力・体力を使います。
初診から指導内容に慣れるまで1回の外来に30分から1時間かかります。
患者さんの理解力により時間は違います。
そういうことで当院では外来は多くても1日に3名くらいを目安にしています。
透析患者さんも並行して診ているので、、、

また、大病院では一人に30分以上をかけることは不可能でしょう。
何10人、ひどい時には１００人以上の患者さんを診なくてはならないのですから、、、

腎不全食事療法には
糖質をいかに摂取するかが重要なポイントです。
蛋白質を減らした分はカロリーを脂質と糖質で摂らなければなりません。
甘いものが大好きな方にはそんなに苦労ではないかもしれませんが、、、
毎食甘いものばかり食べることは不可能と思われます。
そこで昔から腎臓病食に用いられてきたでんぷん製品をうまく使うしかありません。
でんぷん製品の中でも春雨は調理の仕方でいろいろな用途が出来るので便利です。
また春雨はアジアの国々で食べられているので
その国その国の食べ方があり、とても参考になります。
たとえば韓国春雨
ムチムチして腰がありとても美味しいですよ。
これを韓国家庭料理であるチャプチェで食べるとまた最高です。

腎不全食事療法には
脂質をいかに摂取するかが重要なポイントです。
蛋白質を減らした分はカロリーを脂質と糖質で摂らなければなりません。
そこで油のバリエーションを持つことがあきない食事療法の秘訣になります。
学問的には脂質も腎臓に悪いものと良いものがありますが
ここではあくまでも料理の面から考えたいと思います。
まずはその家庭で使うメインの油です。
①サラダオイル
②オリーブオイル
③ゴマ油
最近はこのほかに
グレープシードオイル
オリーブオイルでも1000円前後のものは風味がよく、新鮮な香りがします。
サラダやカルパッチョ・焼き魚にさっとかけるなど調味料として使うといいですね。
マニアックにもっといろいろな油を試してみてはいかがでしょうか？

腎不全食事療法の２つの大きな壁
それは①蛋白質の制限
　　　　②高カロリー食
蛋白質を抑えると、その分のカロリーを別な栄養素で摂らなければなりません。
そこで高カロリーにしていくには
必然的に油を使う料理が多くなります。
しかしながら美味しく食べるためには同じ風味の油だけでは飽きてしまうでしょう。
最低３種類の油を使いこなして料理の可能性を広げなければ
美味しく、そして飽きない食事を作る事は不可能でしょう。
食事療法は毎食のことです。
たまに１食だけの外食ではありません。
継続することが医食同源であると思います。

カレーの好きな人は腎不全の食事療法には向いているかもしれません。
塩分制限をしなくてはいけませんし
蛋白質も制限しなくてはいけません。

しかし香辛料は基本的には問題なく使えます。
私も指導する立場から今度機会があればインド料理教室にでも行こうと思っています。

あとハーブも上手く使えたらいいですね。
セージとかをバター炒めで使うと香りも良くてとても美味しいです。
さっと湯通しした夏野菜をセージバターで炒めると美味しいですよ。
蛋白質も少なめな一品と思います。

慢性腎不全保存期における管理栄養士による指導を受けると
①蛋白質を控えなさい。
②脂質と糖分をとりなさい。
③補助食品を使いなさい。
と指導されます。
普通の栄養指導はここまでが終了です。

慢性腎不全の管理に積極的な施設はその後に
①調理実習
②おいしく食べるためのコツ
を教えてくれます。

たとえば栄養士さんは
「でんぷん製品を使いなさい。たとえば春雨とか、、、」
と指導してくれるのですが、
どの春雨がおいしいのか？この料理あうのはどんな春雨なのかまでは
教えてくれません。
そこがよい栄養指導を受けているかどうかの分かれ道です。

食べ物は
①蛋白質②糖質③脂質に大きく分類されます。
この３つは体の中でエネルギーを造り出し、生命を維持するために重要な栄養です。
しかしながら、蛋白質は体の中でエネルギーを造りだすときにゴミが産生されてしまうのです。
糖質・脂質はほとんどゴミは出ないのです。

わかりやすく言い換えますと
蛋白質は　火力発電・原子力発電の燃料に相当し、
糖質・脂質は風力発電・太陽発電・水力発電に相当するのです。

蛋白質は強力な燃料です。
おいしいものも多いです。美味なるものは全て蛋白質といっても良いでしょう。

相当な覚悟がなければ慢性腎不全食事療法はできません。

慢性腎不全保存期から透析導入期へ至る過程で
理想的な流れ（経過）はどんなものか？
いろいろと意見の相違があると思いますが
私の考えとしては
まずは保存期の管理を医師と患者さんが信頼関係を築きながら
しっかりとする。
この中には腎機能低下が進行する患者さんと
進行が止まったり、進行するスピードが遅くなる患者さんに分かれると思います。
不幸にして透析導入をしなければならない場合、
適応があれば腹膜透析を第一選択として、
腹膜透析が不可能であるならば血液透析を導入します。
腹膜透析を導入する場合は血液透析を導入するタイミングよりやや早めに
血液透析は可能であるならば入院をせずに
外来通院で血液透析導入をします。
透析導入時は患者教育が重要ですのでしっかりと勉強してもらいます。
通常、合併症がなければ内シャント手術を事前に施行しておけば
外来で入院せずに血液透析導入が可能です。

血圧管理を腎保護作用を持つ降圧剤を主に組み立てたら
次は食事療法です。
これは厳しい食事制限が必要になります。
その基本は
①高カロリー
②低蛋白質
③減塩食（進行によりカリウム制限もあり）　となります。

世の中には「おいしいもの」と言われるものはほとんどが蛋白質です。
これをかなり制限しなくてはなりません。
その代わりといっては何ですが
カロリー制限はほとんどないといっても良いでしょう。
甘いもの（糖分）や油ものが好きな人には良いかもしれません。

食品成分を大きく分けると
①蛋白質
②糖質
③脂質　になります。

慢性腎不全末期となり透析導入が近くなったとき
透析療法の選択を迫られます。
血液透析にしますか？腹膜透析にしますか？
急に聞かれてもわからないですよね。
当院では早めに透析療法の情報を患者さんにお知らせします。
でも患者さんによっては
「まだ大丈夫でしょう。そんなに透析にしたいのですか？」
と聞かれることもあります。
透析は適切な時期に導入します。
たとえば腹膜透析を希望される場合
血液透析より早めに透析導入をします。
透析をするからといってもおしっこがすぐに出なくなるわけでもありません。
残腎機能といって尿量を維持できれば出来るほど
腹膜透析の管理がしやすいのです。

腹膜透析に適応がある患者さんには
特に積極的にお勧めしています。
仕事で出張が多い患者さんには腹膜透析が良いと思います。
ただし自己管理がしっかりと出来そうな患者さんにお勧めしています。

しかし腹膜透析も万能ではありません。
現在の段階では５年がひとつの区切りと思われます。
腹膜透析で透析導入をして５年
その後は血液透析へ移行するのが望ましいと思います。
その間に移植の計画を建てられれば最高ですね。

現在、腎機能が低下して生命の維持が不可能になった患者さんは
人工腎臓つまり透析という補助人工臓器で生命を維持することが出来ます。
腎臓だけが唯一人工臓器として確立した治療といえるでしょう。

そして透析には腹膜透析と血液透析の２種類があります。
日本においては９０％以上の患者さんが血液透析を受けています。
この比率は世界の国々で異なり、その国の事情を表しているともいえます。

現在、当院では慢性腎不全保存期と透析（血液透析）を主に診療しております。
今後、腹膜透析も診療できるようにしたいのですが、
まだまだ準備が出来ておりません。

しかし、当院では残念ながら透析導入される患者さんには
必ず腹膜透析と血液透析の説明をしています。
若年の方で仕事をがんばっている患者さんには
腹膜透析をお勧めしております。

はっきり言って腹膜透析はまだ当院ではしていないのですから
病院経済的にはマイナスです。でもそれが当院の方針なのです。

それでは
まず血圧の管理です。
昨今、血圧管理の目標はどんどん下がっています。
現在では収縮期つまり「うえ」の目標はは130以下です。
降圧剤つまり薬を使って血圧を下げるのですが、
最近は単に血圧を下げるだけでなく
その降圧効果以外にも作用を持つ薬が多いのです。
もちろん安全性も高く、（副作用も少なく）
血圧を下げながら
心臓を保護したり
腎臓を保護したり
インスリン抵抗性を改善したり、、、、

結論は腎臓の保護も念頭に入れながら
血圧の管理をしっかりとすることです。

私たち医療法人財団　翡翠会は
全ての透析患者さんが最高の環境で
透析治療を受けられるように日々努力しています。
全ての透析機械が血液透析ろ過対応（最高機種）なのも
その治療方針を全うするためです。
透析機械は車と同じです。
最高の車は乗り心地がよいと思いますし、
いろいろな意味で安全性が優れています。

そろそろ本題です。
血清クレアチニンが１～２ｍｇ/dlが一番大事な時期なのです。
この時期を無策で過ごしてしまうほどもったいないことはありません。
腎機能が１００%～５０％以下に低下していく間に
適切な治療をすべきなのです。
それではその適切な治療とは何なのでしょうか？
①血圧管理
②食事療法
③薬物療法
④日常生活指導
この４つをバランスよく組み立てて加療していかなければなりません。
しかしながらこの治療は生半可な覚悟ではできません。